유방확대술 사망사건

그녀는 평소 건강미가 넘치고 큰 키에 날씬한 몸매의 소유자였다. 유일한 불만은 가슴이 작다는 것이었다. 게다가 사귀는 남자 친구는 보디빌더 대회에 출전할 정도의 근육질을 자랑하였다. 어느 날 그녀는 부모 몰래 용돈을 모으고 모아서 수술비를 마련한 다음 집 근처에 있는 동네 성형외과를 방문해서 상담을 받고 유방 확대술을 받기로 했다.

 

어느 따뜻한 봄날 오후 그녀는 부모에게 동의나 양해를 구하지 않고 혼자서 성형외과를 방문해서 유방확대술을 받았다. 그러나 그것이 그녀의 인생 마지막이 될 줄은 결코 꿈에도 생각지 못하였다. 그녀는 수술 이후 성형외과에 입원한 상태에서 포도당 수액, 생리식염수 등을 주사받았고, 안정된 혈압과 맥박을 유지하였다. 의사는 퇴원을 하였고, 간호조무사는 계속해서 포도당 수액을 투여하였다. 그러다가, 수술 다음날 아침 그녀는 갑자기 맥박과 혈압이 떨어지면서 의식을 소실하였다. 마침 출근을 한 의사는 119에 신고를 하고 대학병원 응급실로 환자를 후송하였으나, 환자는 사망하였다.

 

부검이 이루어졌고, 부검결과 그녀의 뇌나 심장에 특별한 이상 소견이 없었다. 수술한 부위에 혈종이 형성이 되어 있었지만, 과도한 출혈로 심정지를 유발할 만한 양은 아니었다. 특이한 것은 안방수에서 나트륨 수치가 116mmol/L, 당이 295mg/dL로 검출되었다. 의사는 국과수에 출석하여, 환자는 유방확대술을 받고 회복하는 과정에서 비교적 안정된 혈압과 맥박을 유지하다가 급격히 혼수에 빠지면서 사망하게 된 것이라고 설명하였다. 국과수는 안방수에 나트륨 수치가 상당히 저하되어 있는 점, 유방확대술 부위에 혈종이 있지만 출혈정도를 정확하게 파악하기 어려운 점, 지방이나 혈전에 의한 색전증이 없는 점, 안방수에서 당 수치가 비정상적으로 상승되어 있는 점 등을 종합하여, 체내 수분 및 전해질 불균형 상태 외에 달리 다른 사망 원인을 찾기가 어렵다고 하였다.

 

나아가 유방확대술 후 수액을 공급하는 경우 수술전후 환자의 상태, 수술 후 지속되는 출혈 여부, 체내 수분 및 전해질 균형 등을 충분히 고려해야 하고, 특히 수술 후 자유수(salt-free water)나 저농도 식염수의 과잉투여로 인해 희석식 저나트륨 혈증이 발생하지 않도록 주의해야 하는데, 안방수에서 glucose 수치가 사망 후 상당한 시간이 경과된 후에도 농도가 높게 검출된 점을 고려하면, glucose가 포함된 수액을 과잉 투여했을 가능성이 있다고 하였다.

 

정말 기가 막힌 사연이다. 그녀의 아버지는 경찰서로부터 연락을 받고 주검이 된 딸의 시신을 보고 눈물조차 흘릴 수가 없었다. 당장이라도 해당 의사를 찾아가서 멱살을 잡고 싸데기를 후려치고 싶었지만 실행할 용기가 나지 않았다. 며칠을 술로 지내고 있었다. 그녀의 남자 친구 역시 체격이 건장하고 보디빌더였기 때문에 당장이라도 의사를 찾아가서 혼을 내 주고 싶었다. 그러나, 대한민국은 엄연한 법치국가가 아니었던가. 그녀의 아버지와 남자친구는 고민과 수소문 끝에 의료전문변호사인 필자를 찾아 왔다.

 

의사를 구속시킬 수 있나요. 아닙니다. 대부분 의사는 불구속 상태에서 재판을 받고, 합의가 되거나 공탁을 하면 집행유예를 선고받습니다. 그리고 집행유예 선고를 받더라도 의사 면허에 아무런 제약이 없습니다. 그러면, 시위를 할 수가 있나요. 물론 대한민국은 집회 및 시위를 할 자유가 헌법상 보장되어 있기 때문에 1인 시위를 얼마든지 할 수가 있습니다. 다만, 시위 내용이 신고 내용과 다르거나 타인의 명예를 훼손한 경우 별도의 민, 형사 책임을 질수가 있습니다. 그럼 인터넷에 글을 올릴 수가 있나요. 마찬가지로 글은 얼마든지 올릴 수가 있지만, 글 내용이 타인의 명예를 훼손하는 경우 상대방은 인터넷 게재 금지 가처분 신청 및 민사소송, 형사고소를 별도로 할 수가 있습니다. 그럼 변호사님, 저희 같은 사람은 무엇을 할 수가 있나요.

 

아직까지 정확한 사망원인을 모릅니다. 그리고, 의료사고를 내고 싶은 의사는 없습니다. 아마도 운이 없었던 것 같습니다. 일단 경찰서에 부검감정서에 대한 정보공개청구를 하고 그 내용을 토대로 의사에게 내용증명을 보내서 상대방이 어떻게 나오는지 보고, 그 다음에 민사소송이든 형사고소든 조치를 취해도 늦지 않습니다.

 

흥분을 뒤로 하고 그녀의 아버지와 남자 친구는 그렇게 돌아갔다. 필자는 우선 경찰서에 부검감정서에 대한 정보공개요청을 하고, 그 내용을 토대로 의사에게 연락을 하였다. 통상 의료분쟁은 대부분 병원의 원무부장이나 행정부원장이 담당하는데, 여기는 원장이 직접 필자의 사무실을 방문하였다. 그리고는 도리어 필자에게 자신의 입장을 피력한다. 최근 아버지의 병환이 깊으셔서 곧 돌아가실 것 같다, 요즘 영업이 잘 되지 않아 경제적으로 어렵다, 어떻게든 유족들에게 사과하고 합의를 하고 싶다 등등 그러면서도 정작 합의금액은 썩 내키지 않는 금액을 제시하였다. 뿐만 아니라 합의금을 한번에 바로 다 드릴수가 없고, 합의 당시에 일부를 지급하고 나머지는 6개월 뒤에는 지급할 수 있다고 하였다. 필자는 마음에 들지는 않았지만, 의사측 입장을 유족측에게 잘 전달하였다. 유족측은 좀처럼 합의를 하려고 하지 않았지만, 필자는 어차피 죽은 딸이 살아 돌아올 수 있는 길은 없다는 것과 민사소송시 시간이 오래 걸리고 상당한 재판 스트레스를 받는다는 점을 이야기하였다. 천신만고 끝에 유족측은 합의에 동의를 하였다.

 

문제는 6개월 뒤 남은 합의금 1억원을 받는 과정이었다. 의사는 필자에게 연락하여 송금을 할 수가 없고 현금으로 전달할 것이니 자신의 병원으로 오라고 하였다. 지금 같으면 돈을 들고 직접 오라고 하였을 터인데, 당시만 해도 아직 젊은 30대 변호사였기에 직접 현장에 가서 돈을 전달받았다. 저녁 6시 퇴근 무렵 서울에서 제일 번화한 거리 중 하나였다. 주차장에 그랜져 차를 주차시키고 약 100미터 정도 떨어진 병원에 올라갔다. 마침 대부분의 직원들이 다 퇴근을 하고 있었다. 마지막 직원이 퇴근하자 원장은 벽장을 열더니 종이가방을 꺼내어서 필자에게 그대로 건네주었다. 묵직하였다. 전부 세종대왕이 그려진 1만원짜리 지폐였다. 1만원짜리가 100개면 한뭉치 백만원, 백만원 뭉치가 100개면 1억이다. 당시는 오만원권이 없었다. 세종대왕님으로 1억원을 만드니 거의 종이 가방이 찢어질 것 같았다. 현금 1억원을 종이가방에 담아서 들어본 사람만 알 수 있는데, 상당히 묵직하게 느껴진다.

 

필자는 의사로부터 종이가방을 전달받고 나자 바로 고민이 생겼다. 이 종이가방을 들고 어떻게 번화한 거리를 지나서 주차장까지 갈수 있을 것인가. 행여 퇴근 무렵 복잡한 거리에서 소매치기라도 당하면 어떻게 하는가. 혹시 1억원을 전달하고 중간에 가로채려고 미리 짜 놓은 것은 아닌가. 필자는 가볍게 목례로 인사를 나눈 다음 엘리베이터를 타고 내려오면서 종이가방을 가슴에 꽉 부둥켜 않았다. 그리고 문이 열리자마자 주차장까지 100미터 거리를 칼 누이스보다는 더 빠르게 돌파하였다. 일각이 여삼추라고 몇십초밖에 안되는 시간이 몇시간처럼 느껴졌다. 필자는 차를 타자 마자 외부에서 문을 열지 못하도록 바로 문을 잠구었다. 그리고 심호흡을 한 다음 근처에 있는 유족 집으로 가서 현금을 그대로 잘 전달하고 미션을 마무리 하였다.

 

사람의 목숨을 돈으로 환산할 수 없다. 그러나, 사고가 난 이후 아무리 좋은 말로 유족들에게 위로를 건넨다고 하더라도 결코 위로가 될 수가 없다는 것은 경험칙상 분명하다. 결국 유족들에게 충분한 금전적 보상이 이루어져야 한다. 그러나, 합의를 하는 과정에서 돈을 지급하는 쪽의 경제적 사정이 변변치 못하면 참으로 합의 과정이 어렵게 된다. 그래서 어떨때는 합의가 더 어려울 때가 있다. 최악의 화해가 최상의 판결보다 낫다고 하지만, 경우에 따라서는 판결을 받는 것이 훨씬 더 편할 때도 있다. 아주 오래전의 일이라서 잊고 있다가 최근 기록을 정리하면서 부검감정서를 보게 되었다. 15년 전의 일이지만, 어제일처럼 눈에 선하다. 부디 이승에서 누리지 못한 복을 하늘나라에서 잘 누리시기를.

 

체액과 전해질 불균형

 

1. 체액의 분포 및 기능

 

체액에는 세포내액과 세포외액이 있다. 세포내액의 특징은 세포내에 존재하고, 총 체액의 2/3, 체중의 40%에 해당한다. 세포내액은 세포의 화학적 기능을 유발하고, 소화기내의 음식물을 가수분해하며, 인체 구조물을 구성한다. 세포외액은 체액의 1/3, 체중의 20%에 해당하고, 혈액내 혈장, 간질액(림프 포함), 체강액(타액, 위장관 분비물, 뇌척수액, 활액과 같이 샘에서 분비되는 물질) 등으로 구성되어 있고, 세포에 영양분·수분·전해질을 전달하고, 노폐물·산소·이산화탄소를 운반하며, 세포대사를 위한 용매 역할 및 체온조절 등의 기능을 합한다.

 

2. 전해질

 

전해질은 수분에 녹아 있는 염 또는 광물질 입자로 전기이온을 띠는 이온을 말한다. 소듐, 포타슘, 칼슘, 마그네슘은 양전기 양이온에 해당하고, 염소, 중탄산, 황산, 인산은 음전기 음이온에 해당한다. 전해질을 측정하는 단위는 1L당 mEq/L로 표시하고, 100ml당 mg(무게)로 표시한다.

 

​세포내 존재하는 전해질에는 포타슘(가장 많음), 마그네슘, P−, protein이 있고, 세포외 존재하는 전해질에는 Na+, 칼슘, 염소, 중탄산이 있다.

 

체액에 존재하는 전해질의 정상 범위를 보면, sodium의 경우 142(혈장), 146(간질액), 15(세포내액), Potassium의 경우 5(혈장), 5(간질액), 150(세포내액),

Calcium의 경우 5(혈장), 3(간질액), 2(세포내액), Magnesium의 경우 2(혈장), 1(간질액), 27(세모내역)이다. 전해질의 역할은 신경이나 근육의 흥분성을 증가시키고, 체액량과 삼투질 농도를 유지(주로Na+)하며, 산과 염기의 균형을 조절한다.

 

3. 체액과 전해질의 이동기전

 

체액과 전해질이 체내에서 이동하는 기전은 여과, 확산, 삼투, 능동적 이동, 모세혈관 역동 등이 있다. 여과란 정수압이 높은 구간에서 낮은 구간으로 삼투막을 통과하여 물분자(액체)로 이동하는 것이다. 혈액은 수분보다 점성이 높은 액체로 무게와 부피가 있으며 정수압이 있다. 정수압은 혈관 밖으로 물을 밀어내는 압력을 말하고, 교질삼투압은 혈액 속의 단백질(알부민)이 수분을 혈관 내로 끌어당기는 힘을 말한다. 정수압에서 교질삼투압을 빼면 여과압이 된다.

 

확산이란 용액 안에서 용질이 고농도에서 저농도로 이동하는 성질을 말한다.

삼투란 반투과막을 통하여 물(용매)분자 양이 많은 곳에서 적은 곳으로 이동하여 농도가 낮은데서 높은데로 이동하는 성질을 말한다. 능동적 이동은 농도 차이 혹은 전해질의 전기적 전위 차이를 거슬러 이동하는 것을 말한다. 능동적 이동을 위해서는 외부로부터 에너지가 필요하다(소듐-포타슘 펌프작용시 ATP가 필요하다) 모세혈관 역동이란 영양분 운반과 노폐물 제거는 모세혈관 내에서 액체의 이동에 의해 발생한다. 액체 이동은 혈장과 간질액의 항상성을 유지하기 위해 역동적으로 변화한다.

 

4. 체액-전해질 균형을 위한 조절기전

뇌의 시상하부는 갈증 중추에서 체중의 2%에 해당하는 수분 소실시 갈증을 유발한다. 폐는 호흡으로 혈액의 산소와 이산화 탄소의 적절한 수준을 유지하고, 세포 외액의 산-염기를 조절하며, 호흡으로 신체의 수분을 배설한다. 신장은 선택적으로 전해질을 재흡수하고, 소변생성 과정을 통해 혈장의 정상 삼투압을 유지하고, 전해질 균형을 유지하며, 정상 혈량 및 산-염기 균형을 유지한다. 심장은 신장에 적정량의 혈액을 공급하고, 소듐과 이뇨 펨타이드를 생산하여 혈량과 혈압을 감소시킨다. 소화기계는 하루 2,500mL의 수분을 섭취한다. 뇌하수체 후엽은 항이뇨호르몬을 분비하여 소변을 정체시키기 위해 신장의 원위세뇨관과 집합관에서 수분의 재흡수를 자극한다. 수분 부족으로 체액의 삼투농도가 높은 경우 항이뇨호르몬의 분비를 촉진한다. 항이뇨호르몬의 분비가 증가하는 경우 혈압 상승, 이뇨 감소, 삼투농도 감소, 혈장량을 증가시킨다. 부신피질은 알도스테론을 생성하여 수분과 소듐을 재흡수하고, 포타슘을 배설한다. 부갑상선은 부갑상선호르몬을 분비하여 혈중 칼슘 농도를 상승시키고, 인 농도를 조절한다.

 

5. 체액과 전해질 불균형

 

가. 체액 불균형

 

1)세포외액 불균형(결핍시 저혈량, 과다시 과혈량)

 

저혈량시 간질액과 혈장량이 감소하고, 과혈량시 나트륨이 증가하고, 수분과다로 과혈량이 발생한다. 불균형의 원인 중 결핍 원인은 출혈, 다량의 발한, 구토, 설사, 불충분한 수분, 나트륨섭취가 있고, 과다 원인으로 혈관질환, 신장질환, 수분 과다섭취, 고단백용액 빠른 투여가 있다.

 

병태생리를 보면, 결핍의 경우 체내 수분이 소실되어 혈청내 나트륨 농도가 증가하고, 세포에서 혈관내로 수분이 이동하여 세포내 탈수가 초래된다. 과다의 경우 혈장이 증가하여 혈관의 정수압이 증가되면 조직으로 수분이 이동하여 부종을 초래한다. 혈장교질 삼투압이 감소하여 혈관내 수분이 간질액으로 이동하여 부종을 초래한다.

 

결핍 증상으로 저혈압, 빈맥, 호흡증가, 피부긴장도 감소, 구강점막건조, 체중감소, 핍뇨, 비중증가, 갈증호소, 불안, 두통, 체온상승이 있고, 과다 증상으로 체중증가, 부종(요흔성), 경정맥 팽창, 호흡곤란, 계속되는 기침, 강한 맥박, 혈압 상승, 뇌부종에 의한 의식수준 변화, 청색증 등이 있다. 결핍에 대한 치료 및 간호방법을 보면, 소실된 수분과 전해질을 공급하고, 체위성 저혈압 시 서서히 기립하며, 구토, 설사 시 진토제, 지사제를 투여하며, 음료수로 식염수를 제공하고, 구강간호를 시행한다. 과다에 대한 치료 및 간호방법을 보면, 이뇨제, 강심제를 투여하고, 염분과 수분을 제한하며, 부종시 피부간호, 신체 압박부위 상승, 탄력스타킹 적용, 알부민 부족 시 단백질 섭취를 한다.

 

2)세포내액 불균형

 

세포내액 결핍의 특징으로 고나트륨 혈증, 세포내 수분손실이 심한 상태, 세포의 탈수가 있고, 세포내액 과다의 특징으로 수분중독증, 세포부종, 용질 결핍상태, 많은 물에 희석된 상태가 있다. 결핍 원인은 섭취감소(금식, 물공급 부족, 혼수 등), 배설 증가(설사, 구토, 흡인, 화상, 고열, 발한 등), 용질과다(고장액 주입 등)가 있고, 과다 원인은 저삼투성 용액의 정맥내 과다 투여(0.45% 생리식염수 등), 항이뇨 호르몬 지속적 투여, 과다 수분섭취가 있다.

 

병태생리를 보면, 결핍은 세포의 탈수로 인한 것이고, 과다는 수분에 비해 용질이 결핍되어 희석되면 혈관내 저삼투성이 변화되어 혈관에서 세포내로 수분이 이동하여 세포부종, 심한 경우 뇌부종을 초래하게 된다. 결핍의 증상은 갈증, 발열, 핍뇨, 의식변화가 있고, 과다의 증상은 두통, 서맥, 혈압상승, 호흡수 증가, 불안, 흥분, 지남력 변화가 있다. 결핍에 대한 치료 및 간호는 등장성 용액을 주입하는 것이고, 과다에 대한 치료 및 간호는 신체 세척 시 등장액을 이용하고, 의식수준을 사정하며, 손상을 예방하고, 건조한 식사나찬음료(얼음 포함)제공 등으로 수분을 제한한다.

 

나. 전해질 불균형

 

전해질 불균형이란 과도한 섭취, 전해질 제거의 감소, 전해질의 막대한 감소 또는 섭취 감소로 인해 체내 항상성을 유지하는 데 필수적인 역할을 하는 전해질에 이상이 생긴 것을 말한다. 전해질 불균형이 발생하는 원인은 구토, 설사, 충분한 수분 미섭취, 충분한 음식 미섭취, 과도한 발한, 완화제나 이뇨제 등 약물 투여, 섭식 장애, 간 또는 신장 문제, 암치료, 울혈성 심부전 등이다.

 

전해질 불균형이 발생하면, 어린이의 경우 짙은 소변, 착란, 경련, 근육경련, 현기증, 호흡곤란, 빠른 심박수 등이 나타나고, 노인의 경우 입술과 혀를 포함한 입의 건조, 가라 앉은 눈, 건조하고 덜 단단하거나 신축성이 없어 보이는 피부, 졸음, 혼란 또는 방향감각 상실, 현기증, 저혈압 등이 나타난다. 전해질 불균형으로 인해 나타나는 일반적인 증상은 두통, 착란, 현기증, 메스꺼움, 섬망, 피로, 근육경련, 구토, 설사, 부정맥, 알카리증 등이고, 심각한 증상은 발작, 혼수, 횡문근융해증, 미오글로빈뇨증, 대사성 산증 등이 발생한다.

 

전해질불균형을 치료하는 방법은 전해질 용액을 경구로 복용하거나, 신장 질환이 심각한 경우 투석이 필요할 수 있으며, 전해질 불균형이 심할 경우 전해질을 정맥주사해야 한다.